情報誌 花王ハイジーンソルーション No.26
（2022年6月）

　本戦略は図2に示すとおり、3つの大きなパーツから成り立っている。「5つの瞬間」はこのうちの一つであり、「正しい実践」の理論的なコンセプトである。この他に「5つの要素」と「5つのステップ」という、施設の手指衛生改善の戦略的な進め方に関する2つのパーツが含まれる。いずれの3つも同様に重要であり、全てを組み合わせて活用することで最も効率よく「医療関連感染を効果的に防止できる手指衛生の実践」を戦略的に改善できるように作られている。

　新たな感染対策を導入する際に「必要な物を必要な場所に整備して、いつどのように使うかを教育する」ところまでは、多くの施設で実践されている。しかしこれだけで全職員が正しく実践するようになるわけではない。職員の行動変容のためにはさらに「監視され、できていなければ指摘が入り、必要な時に思い出すきっかけが現場に常にあり、その職場で手指衛生が重要視されていて周りもみんなやっている文化が感じられる」等、多角的にアプローチしていくことが必要である。このために提示されているのが「5つの要素」であり、どの要素も等しく重要であるとされている。

　「1の要素：物品設備」は、「人・物・金」の中の「物・金」の確保、つまりインフラ整備や必要物品の十分な供給と配置に関する要素である。「2の要素：研修教育」は実践できる「人」の養成、具体的には「いつ、なぜ、どのように」手指衛生を実践するのかを教育するという要素で、指導やサーベイランスができる人の養成も含まれる。「3の要素：測定評価」は遵守状況の把握・評価・フィードバックに関する要素である。「4の要素：現場掲示」は研修の受講から時間が経っても、日々の業務の中でぱっと目に入り思い出すための仕掛けに関する要素であり、主にポスター類とそのメンテナンス等が該当する。「5の要素：組織文化」ではリーダーシップ、キャンペーン、現場のモチベーションをあげる工夫、個人への関わり等、手指衛生を実践する文化を効果的に醸成するための多様な内容が提示されている。各要素に含まれる具体的な内容を表1に示す。

　なお、「5つの要素」には大変多くの内容が含まれているが、「導入の手引き」⁷⁾と「手指衛生自己評価フレームワーク(HHSAF : Hand Hygiene Self-Assessment Framework」) ⁸⁾とを活用することで、自施設ではどの内容やツールを、いつどのようなタイミングで使えばいいのかが理解できるようになっている。これらについては、後ほど解説する。

　「5つの要素」が「多角的」であるのに対し、こちらは「戦略的」な観点で構成されている。「ステップ1：準備決意」「ステップ2：事前評価」「ステップ3：実施結果」「ステップ4：事後評価」「ステップ5：計画立案」の5つのステップがあり、基本的にはPDCAサイクルを毎年回し、5年間継続していくという考え方である。ステップ2・3・4については、手指消毒剤消費量サーベイランスや手指衛生遵守の直接観察を継続的に実施していて、何らかの手指衛生の取り組みを行っている施設であれば、ある程度は意識せずに実践されているかもしれない。しかし「ステップ1：準備決意」として「その年度に手指衛生戦略に取り組むことの準備や決意表明」を行うことや「ステップ5：計画立案」として「今年度の評価の分析から具体的な次年度の計画につなげる」ことは、この戦略を意識せずに実践されることはあまりないのではないかと思われる。各ステップに含まれる具体的な内容を表2に示す。

　これはガイドラインから独立した文書であり、内容としては「5つの要素」「5つのステップ」それぞれについて、ツールの活用方法を含めた戦略の進め方が書かれている。実際に「戦略を始めよう」というときには、膨大な「エビデンス集」であるガイドライン本体ではなく、こちらを活用することが想定されている。もちろん、一つの手引き書で世界各国の様々な現状にぴったりと合わせることは非現実的である。このため、そのままでは実践しづらいところについては、各地域や施設の特性にあわせて「Adapt：適応させるためにアレンジを加えること」することが推奨されている。

　しかし「Adapt」という名目で全く異なることを実践するのでは、この戦略を導入していることにならない。日本国内での効果的な導入のための「適切な範囲でのAdaption」については、まだ明確に広くコンセンサスが得られたと言えるものはない。今後、実際にこの戦略を導入した施設間の情報共有や意見交換、また国内の施設発のエビデンスを出しながら、明らかにしていく必要がある。またこれをもとに「WHO手指衛生多角的戦略」に準じた日本版の「公的な手指衛生改善プログラム」の完成と運用も望まれる。

　こちらも2009年に発行されたガイドライン本体からは独立した文書で、翌2010年に発行されている。「5つの要素」それぞれについて100点満点で、合計点(500点満点)で自施設の手指衛生改善の取り組みの「プロセス評価」を自己評価するためのツールである。総合点で4段階の「手指衛生レベル」が判定されるだけでなく、傾斜配点となっているため項目毎の重要度も判別ができ、要素毎の合計点数を比較することで自施設の取り組みの偏りも知ることができる。そしてこれを参考に次年度の計画を立案するだけでなく、継続してスコアをつけていくことで、施設内での取り組みの経時的な記録として活用できる。下志津病院でも毎年このスコアをつけているが、図3に示すように、本戦略を導入し始めた5年間においてHHSAFの総合点と手指消毒剤消費量とは強い相関を認めた⁵⁾。世界各国においてもこの点数の妥当性や有用性が検証されているが⁹⁾、あくまでも「自己評価」用のツールであり、多少解釈に幅を持たせているような項目もあるため、施設間比較する際には注意が必要である。また、スコアをつける最終目標は「正確に採点」することや「何が何でも高得点を目指す」ことでもない。重要な項目が低得点であることを根拠に、施設の管理者に予算や人員の充実を求める、といった活用法もある。あくまでも「自施設の手指衛生遵守の向上」のためのものであることを意識して使うことが重要である。

　実際にスコアをつけてみると、国内の感染管理担当者が加点の可否について迷いがちな項目がいくつかある。これまで自分たちが実践していた「似たようなことだけど厳密にはWHO式ではなかった」内容、具体的には「研修はしているが厳密にはWHOに準じた内容ではない」「掲示している手指消毒の手順が少しだけWHO式とは異なる」「直接観察はしているけど、部屋の入退室でみているため、正確な5つの瞬間の観察ではない」といった辺りが問題になることが多い。これまで長年独自に手指衛生改善に取り組んでこられた感染対策担当者ほど、ここで「WHO式でない場合は加点しない」といわれると、自分のこれまでの仕事を否定されたと感じるかもしれない。そして「自分たちのやり方はAdaptionであると自己評価」して「WHO式でなくても加点」しがちである。

　もちろんHHSAFはあくまでも「自己評価」ツールであり、「Adapt」として許容される範囲が明確に記載されていない以上、このようなスコアの付け方が禁止されているわけではない。しかし感染対策はアップデートしていくものであり、現在の世界標準は「WHOガイドライン」である。実際に、既に国内の多くの病院の一昔前の「1処置1手洗い」ポスターは、現在「5つの瞬間での手指消毒」ポスターに置き換わっている。同様に、手指消毒の手順や直接観察の方法についても、これまでの慣習的な（もしくは自己流の）方法ではなく、WHOのガイドラインに準拠したものに「置き換えた上でHHSAFでも加点」することを提案したい。Joint Commission International (JCI) 受審の際には、掲示ポスターや教育内容が「guideline based」であるかが問われる。もちろん、このような受審の予定がない施設においても、実践されている対策が「guideline based」すなわち「evidence based」であり、あらゆるところで整合性がとれていることは重要である。多くの施設がこれらを簡単に導入できるようにするためにもやはり、WHOガイドラインに準拠し、かつ日本の現状に合わせたAdaptionとして広くコンセンサスが得られた、公的な日本語版の各種ツール類の普及が望まれる。

　なお、HHSAFには「5つの要素」のページ以外に「リーダーシップ基準」というページも用意されている。総合点の4段階評価のうち一番上の評価となった施設は、このページについてもスコアをつけることとなっている。これも中身は「5つの要素」によって成り立っており、例えば「医療関連感染に関するサーベイランス」「他施設への教育や情報発信」等、より広範囲の内容が含まれている。このため、ある程度「自施設での手指衛生推進」が進んだ施設においては、この「リーダーシップ基準」のページを参考に「医療関連全般に関する対策の推進」さらには「地域における手指衛生推進」へと活動を広げていくことが推奨されている。

　下志津病院では2014年度に「手指衛生改善の取り組みはほぼ0に近い」状況で、本戦略を導入した。そこから2021年度までの7年間にどのように取り組んできたか、また直近の1年間でどのように取り組んだのかを紹介する。

　1年目は多剤耐性菌のアウトブレイクをきっかけに「本戦略を病院全体で導入」することの宣言、戦略を実践できるような組織作り、提供されているツールをほぼそのまま使用した研修を行った。5月と10月の年2回の手指衛生強化月間キャンペーン、またその一環としてICTの直接観察も初年度から開始した。

　2〜3年目は当院独自の教育動画の作成と活用、現場でサーベイランスを実践できるようにするための体制整備、現場リーダーの育成等、いかに現場に主体と責任を委譲するか、といったところに取り組んだ。個人差も明らかになってきたため、ロールモデル的な人は「手指衛生マスター」として投票で選出し表彰、伸び悩む人を「個人の使用量調査」等で特定して支援できるようにした。

　4〜5年目：現場リーダー主体でうまく現場でPDCAが回せるようになった部署とそうでない部署の差がでてきたため、うまくいっている部署の活動を広め、のび悩む部署は「月間ハイリスク病棟」として集中的な支援を開始した。業務手順と手指衛生のタイミングのすりあわせや、さらなる手指衛生文化の醸成にも務めた。

　6〜7年目：ジュネーブ大の感染制御チームによる「WHO手指衛生戦略に基づく指導者育成セミナー」を受講し、これまでやってきたことで正しかったことと、間違っていたことが整理でき、これを踏まえて院内の取り組みを修正した。その他、論文化や学会発表により当院の取り組みを紹介し、「指導者育成セミナー」の講師として、地域や国内の手指衛生改善への貢献を目指した。

　これを読むと「全て計画通り」に進んだように見えるかもしれないが、我々が本戦略開始当初から、このような長期計画を立てていたわけではない。「導入の手引き」に「1〜5のステップを繰り返しながら、最低5年間継続する」と書かれていた通りに、素直に毎年実践を続けてきた結果、というのが実態である。なぜ「5年間」という期間であるのかといった疑問については、ガイドライン本体にも明確な回答は書かれてはいない。しかし、過去の「行動変容」に係る研究においても5年前後の取り組みの報告が多いこと¹⁰⁾¹¹⁾、また本戦略の元となる取り組みを最初に実践したジュネーブ大学においても、本ガイドラインにおける一般病棟での手指消毒剤消費量の目標値「20L/1000患者･日」に到達するのに5年以上かかっていること¹²⁾、等が根拠となった可能性が推察される。自施設での経験からも、まず戦略の立ち上げ準備と導入に1年、効果的なサーベイランスや現場のリーダーが活躍できるようなシステムの整備に数年、さらにそこから現場のリーダーが力を発揮して現場で効果的にPDCAが回せるようになるのに数年が必要であったという実感がある。このため、これらの結果として「5年」は妥当な年数と考える。

　もちろん、ただ「なんとなくでも5年使っていれば、必ず効果が出る」という保証はない。また各施設によって既に達成できている内容も、一つの項目を達成するのにかかる時間も異なるため、「全ての施設に有効な長期計画」は存在し得ない。「5つの要素」全てに等しく重きを置き、「5つのステップ」全てを毎年きちんと踏むこと、特に「4のステップ：事後（年度）評価」ではHHSAFで「重要だが抜けている項目」「要素毎の点数の偏り」等を分析して、今自施設に必要な取り組みを客観的に判断すること、そしてここから「5のステップ：（次年度の）計画立案」、さらに次年度の「1のステップ：準備決意（表明）」といった辺りにしっかりとつなげていくことが重要である。我々の経験からも、ここはあらゆることが「年度替わり」でうやむやにされがちなタイミングでもあるため、毎年特に意識して戦略的に取り組んでいる。

　直近の1年間における、具体的な「5つの要素」「5つのステップ」を活用の実際を、表3に示す。1年分の取り組み全てをまとめて書き出してみると、かなりたくさんの内容があるように見える。しかし半分以上は前年度以前からルーチンでやっていること、また多くは各部署の感染対策マネジャーが中心となって実践していることでもある。このためICTメンバーがその年度に新たに実践していることは、表に書かれている内容の数割程度であり、見た目ほど多くの労力を割いているわけではない。もちろん、全てをこのまま実践することは多くの施設にとって現実的ではないと推察するが、どのように「5つの要素」「5つのステップ」を年度の活動に落とし込むことができるのか、具体的なイメージを持って頂き、参考にして頂けたら幸いである。

　一旦、この戦略に沿って考えることが身につくと、あらゆる場面で簡単に応用することが可能となる。感染対策全般、さらには医療安全的な課題の多くは「職員の行動変容」に関わるため、多角的かつ戦略的なアプローチが有効である。つまり、手指衛生以外の領域における問題解決や新規対策導入の場面でも「5つの要素」と「5つのステップ」の考え方に沿って網羅的にチェックしていくことで、漏れやムラを最小限にして、効率よく取り組むことが可能になる。

　本戦略に取り組むことは、手指衛生の推進のみならず、組織の行動変容に関わる問題解決の「型」を身につけられることにも繋がる。手指衛生改善の取り組みの「初心者」であれば一からこのガイドラインに沿って、またすでに手指衛生改善に長年取り組まれている場合でも「私たちのやり方には合わない」と敬遠することなく、5年程度じっくりと理解を深め、適宜Adaptもしながら取り組む価値はあると考える。今後、日本国内のより多くの施設がこの戦略を導入しやすくなるように、本戦略に準じた、公的で包括的な日本版の手指衛生ガイドライン、および各種ツールの作成と公開が望まれる。