情報誌 花王ハイジーンソルーション No.29
（2023年7月）

　排尿自立支援加算は2016年4月から加算が可能となり、原則として一般病棟に入院している患者に対して、週1回最大6回まで算定できるようになりました。算定条件は、「当該患者の排尿自立の可能性及び下部尿路機能を評価し、排尿誘導等の保存療法・リハビリテーション・薬物療法等を組み合わせるなど、下部尿路機能の回復のための包括的なケアを実施する」こと^1）です。1回で200点加算ができ、最大合計1200点まで取れる計算です。構成メンバーは、泌尿器科医師、所定の研修を修了した専任の常勤看護師、専任の常勤理学療法士（翌年2017年より、専任の常勤作業療法士も含まれる）がチームとして設置されることが条件とされています。その後、2020年に回復期病棟でも加算が取れるようになり、最大6回までの加算が12回まで取れるようになりました。排尿ケアチームは、必ず排尿自立支援加算について病院全体で周知してもらうために、院内研修が必須であること、そして各病院独自のマニュアル作成が必要になります。そして2020年より排尿ケアチーム以外の直接リハビリで介入しているリハスタッフのカルテ記載が求められるようになりました。

　回診時の専任理学療法士・作業療法士の役割としては対象患者の排泄自立に向けての身体機能面と認知面の情報を回診などでチーム間に伝えることが重要であると考え、身体機能表を作成しました（表2）。表には尿道留置カテーテル留置中・抜去後の患者さんの状態を理学療法士・作業療法士の視点からチームへ情報提供するためにトイレ排泄に必要な動作や認知の評価などを分かりやすくまとめています。

　身体機能表は、各担当のセラピストが記載します。記載する内容として、排泄動作の介助量や意識レベルや尿道留置カテーテルの有無、抜去日などすぐに分かるようになっています。
　トイレでの排泄のみの評価ではなく、自己導尿になる可能性がある場合は、トイレもしくはベッドで導尿を行うのか、導尿時の姿勢、手指の巧緻レベルなどの項目も加えています。
　一連の動作を細分化することで、それぞれ自立しているのかもしくはどの程度の介助が必要なのか、分かるようになっています。
　機能的自立度評価法の点数も入れるようにし、介助量を分かりやすくする方法も取り入れるようになりました。
　しかし、身体機能が良好でも、意欲低下が排尿自立を阻害するということも言われているため、意欲の指標（V.I. : 鳥羽の基準, 表3 ）^2）を用いることにしました。
　この指標により、自力排尿の予測が可能であるとの報告もあり、身体機能表と併用することで、情報提供がスムーズにおこなえることや、病棟との身体機能面の差異も確認することが出来るようになりました。情報共有することで、尿道留置カテーテル抜去やトイレ排泄開始時期についても提案することができるようになりました。

　当院は回復期に分類され、全体の165床中131床は回復期リハビリテーション病床です。残り34床のみが一般病床です。疾患構成は、脳血管疾患が全体の約60%（回復期病棟の約80%）で、脊髄疾患は全体の4%程度です。脳血管疾患で排尿障害が臨床的に問題となる割合は急性期で1/3超で、経過とともに改善はしますが、うち1/4は1年を超えても持続し、日常生活動作改善のための理学療法遂行に多大な障害となると言われています。脊髄疾患、特に頸椎損傷では姿勢の保持や上肢機能訓練の進捗が清潔間欠自己導尿の開始時期を左右するため、通常のリハビリテーションに加え排尿ケアチームによる早期の介入が不可欠となります。回復期病院ではリハビリが中心で、脳血管疾患や脊髄損傷患者、そして骨折等の疾患が急性期で治癒しても機能低下のため、まだ医学的・社会的・心理的なサポートが必要であるため、専門多職種がチームを組んで集中的な訓練を実施し、心身ともに回復した状態で自宅や社会へ戻っていただくことを目的とした治療です。現在では疾患別に入院期間が定められている背景もあり、効率よく排尿自立を目標に行動療法を行うことが求められています。回復期リハビリテーション病棟の退院後は在宅復帰を目標としています。そのためにはトイレ動作自立、自身で排尿のコントロールが出来ることが必須な要素となります。また、夜間・日中の排尿回数も介助量や転倒リスクから在宅復帰阻害要因となります。
　当院の排尿ケアチームは、尿道留置カテーテル挿入期間の短縮、排尿回数や尿失禁を減らすための投薬は極力行わず、行動療法を取り入れた方法、トイレ動作獲得のための訓練強化のポイントや手段、物品の提案なども含めたアドバイスなどを行っています。

　排尿障害治療では、泌尿器科医による手術療法や薬物療法が多くのエビデンスをもっており、その有効性についても異論を挟む余地はありません。しかし、脳卒中患者の多くは、高齢で合併疾患も多く手術療法の良い適応ではありません。さらに、最も一般的な合併症であるメタボリックシンドロームでは数種の循環器系薬剤が生命維持に必須となっている患者がほとんどです。これらの患者への排尿障害治療薬追加は、ポリファーマシーの概念や腎臓をはじめとする低下した内臓機能に対して好ましくないことは多くの知見が指摘するところです。そこで、高齢者に対する治療法で厚生労働省が注目したのが多職種連携の行動療法であり、排尿ケアチームの活動である排尿自立支援であると解釈しています。

　排尿ケアチームは下部尿路機能の回復のために「包括的排尿ケア」を行います。1日でも早く患者の排尿を自立させることで、人としての尊厳が守られるだけでなく、日常生活動作の維持・増進をもたらし、ひいては早期退院・寝たきり患者の減少にもつながるとされています³⁾ 。排尿ケアチームの中の理学療法士の役割として、排泄動作の獲得だけではなく尿道留置カテーテル留置中・抜去後の下部尿路機能障害改善に向けたアプローチが期待されていると考えます。日常生活動作訓練の一つとして、日ごろから理学療法士は排泄動作の獲得に向けたアプローチを行っています。退院に向けて患者や家族からの要望で多いのがトイレ動作の自立です。トイレ動作の介助量が多いと介助者の負担は増大し、排泄機能に問題がなくてもトイレ排泄誘導を断念せざるを得ず、おむつ使用や尿道カテーテル留置になる事があります。しかし、容易なおむつ使用や不必要な尿道カテーテル留置のような、不適切な排泄管理は、寝たきり状態や認知症の助長、治療機会の喪失につながり、逆に積極的な排泄管理をすることは生活の質の改善、心身機能の改善をもたらすとされています⁴⁾ 。そのため、排泄動作の獲得は重要であると言えます。
　理学療法としては、姿勢保持練習（静止時バランス）、トイレに行くための移動練習（歩行・車いす自走など）・立ち上がり・着座練習、端座位保持ではトイレットペーパーを取るための側方への手を伸ばす動作・陰部を拭くための後方への手を伸ばす動作練習などの動きのあるバランス練習があります。作業療法では、更衣動作練習、後始末に必要な手指巧緻性に対する練習、トイレ方法の想起、支援の想起などの指導や環境設定なども行います。時には失語症など意思伝達が困難な方には言語聴覚士が伝達手段の検討なども行います。

　その他に当院で実施している行動療法としていくつか紹介します。

　排泄の問題以外で身体機能面の自立度により自宅復帰が出来ない方々が多くいらっしゃいます。そういった方々の病院からの退院先は施設などです。しかし転院の際に問題になってくるのが排泄方法です。施設によっては、「尿道留置カテーテル」は問題ないが、「膀胱瘻」「自己導尿」が拒否の対象になることがあります。それぞれの排泄方法のリスクなどについて理解していただきたく表にしました。参考にしてみてください。

　日本は今後、超高齢社会がさらに進んでいきます。日常生活においても排尿障害の有無は生活の質を大きく左右するものです。これまでも理学療法士は排泄動作の訓練は行ってきましたが、下部尿路機能障害に直接アプローチしているという意識はあまりなかったかもしれません。排尿ケアチームの一員となり、他職種と連携をして排泄自立を目指すという経験を通して、理学療法士としても問題意識を持って関わることの重要性を感じています。