誤薬事故防止対策は、原因を正しく分析することから始めます。しかし、どのように分析を行えば良いのか分からない方も多いのではないでしょうか。

ある法人で施設ごとに誤薬の事故の分析を行い、次のようなデータが得られました。しかし、この分析内容にはほとんど意味がありません。なぜなら、ミスをしたときに職員がどんな状態であったかを分析しても、具体的な防止対策に役立てることは難しいからです。

上記の分析例を見ると、「違う席に誘導してしまった」ことが原因で「ご利用者様の取り違え誤薬」が多発していることが分かるため、席誘導時のフロー改善の検討が必要と言えます。

このように、ミスは起こりやすい環境や条件が揃ったときに発生するため、これらをきちんと把握して対策を講じる必要があります。本事例では、具体的に「薬ボックスを明るい場所に置く」「薬ボックスの氏名の表示を読みやすくする」「調剤担当に依頼して薬袋の氏名を大きく印字してもらう」という対策を行いました。

どの場面でご利用者様を取り違えたのかを調べてみると、3件ともご利用者様を食事席に誘導するときに取り違えていました。ご利用者様は名札を付けていないため、記憶だけで本人を確認していたことが誤認の原因です。このような状況では、取り違えが発生しやすくなります。

このミスの防止対策としては、以下のように食札にご利用者様の顔写真を貼付し、誘導時に照合できるようにする対策が有効です。職員が記憶に頼らずにご利用者様の確認ができ、取り違えのリスク低減につながります。

次にミスが発生しても、事故につながらない対策を考えます。たとえ薬やご利用者様を取り違えたとしても、服薬直前に薬の照合と本人確認によってミスを発見できれば、誤薬事故は防げます。

では、どのように薬の照合と本人確認を行えば、簡単にかつ確実にミスを発見できるでしょうか。本事例のショートステイでは、次のような「お薬確認シート」を作成し、ご利用者様の顔写真と薬の写真を照合することでチェック対策をとりました。

最後に「誤薬事故が発生したときの損害防止対策」の検討です。多くの施設では、誤薬事故で健康被害が出たという経験がないため、誤薬発生後に経過観察を行うケースがみられます。しかし、過去には誤薬発生後に看護師が経過観察と判断したのちに急変して死亡した事例があり、担当した看護師は業務上過失致死罪で刑事告訴されています。

したがって、誤薬が発生した場合には、施設の医療スタッフに速やかに報告するか、医療スタッフが不在の場合は医療機関を受診する必要があります。そもそも、誤薬による身体への影響を判断する行為は診断行為ですから、医師の判断を仰ぐ必要があります。

誤薬発生時の医療的対応を全職員が確実に実行するためには、施設全体での意識共有と仕組みづくりが求められます。具体的には、以下のような対策を実施すると良いでしょう。

• マニュアルの改訂：「誤薬発生時は必ず医師の診察を受けさせる」ことを明文化し、対応の統一を図る
• 定期的な勉強会の実施：誤薬発生時の適切な対応について、座学やシミュレーションを通して理解を深める
• 新人研修での徹底：入職時から誤薬対応のルールを学び、現場で適切に行動できるようにする

誤薬事故を防ぐ鍵は、「職員の意識」ではなく「事故が発生しない仕組みづくり」にあります。誤薬は最悪の場合、死亡事故に至る恐れがあるため、高い危機意識を持って防止対策に取り組みましょう。