何事にも目的意識を持つことが大切ですが、介護記録も同様です。漠然と書くと「面倒だ」と感じられがちですが、利用者に日々『質の高い介護』をご提供するために必要なものという目的意識を持つことが大切です。また、皆さんに何か疑いをかけられてしまったような際に「自分の身を守る証」となります。そうした目的があることを念頭に書きましょう。

介護サービス事業者は介護保険法に基づき介護サービスを提供していますので、介護記録をきちんと記載しなければ法律違反になると同時に、介護保険から給付を受けられず職員の給与にも影響を及ぼします。介護報酬は改訂が重ねられ、「質の高い介護職の形成」を目的にした「介護職員処遇改善加算」の創設や基本報酬のみならず、さまざまな加算要件をクリアできた事業所は、介護保険料と自治体（国・都道府県・市町村）から介護給付費として7〜9割とお客様から1〜3割いただく事ができます。

介護記録を書く時は、一文字一文字が介護給付費と利用者への費用請求につながる意識、そして「皆さんの、仕事の質の評価になる公文章」という理解を持ち記載することが大切です。

施設介護の場合は交代勤務、在宅介護の場合も複数人でお世話する事も多く、スタッフ同士だけでなく利用者ともコミュニケーションを取るのが難しいと感じることもあると思います。

利用者家族としても、施設介護ですと通常、利用者との面会時のみでしか施設での様子を知ることができません。特に近年のコロナ禍で見られるように、感染症が流行した際は面会の制限もあります。
在宅介護の場合も、ご家族は日中働いていたり、遠方で暮らしていたりとコミュニケーションを取ることが難しいです。

介護記録はスタッフと利用者に関わる沢山の方々とのコミュニケーションツールです。スタッフ同士が良いケアをするためのバトンとしての役割もありますし、きちんと記載されていないと「ちゃんとケアをしてもらっているのかしら！？」とご家族が疑問を感じた際に「それを解消していただくための根拠」を示すことはできません。
コミュニケーションツールとして活用できることを考慮し、利用者やご家族など介護専門職以外の誰が見てもイメージがしやすいよう、略語や専門用語がない介護記録を記載するようにしてください。

私の顧問先や事業所で事故が起きた際は必ず事故が起こる前の記録を読み返すことからはじめます。その理由は事故が起こる前、例えば利用者が転倒で骨折等をされたケースがあったとすると、転倒の可能性につながる「ヒヤリハット」の記録が残っていることが多いからです。

自分が書いた時には見落としてしまった部分を介護のバトンとして他スタッフから渡された時に、「ヒヤリハット」や「クレーム」等の気付きをもたらし、スタッフ同士のリスク予防につながることもあります。

また自分自身も利用者のケアに夢中になっている時には気付かないことも、後で介護記録を書き、冷静になって読み返してみることで「ヒヤッとしたり」「ハッとしたり」に気付くこともあります。

「クレーム」という言葉も一瞬、嫌な言葉に感じてしまうかもしれませんが、私は期待値を込めた「ラッキーコール」だとポジティブに受け入れるようにしています。なぜなら利用者は改善される期待の気持ちがなければ、クレームを言う前にサービスの打ち切りや退去を希望されるからです。またクレームを記録するだけでなく、速やかに上長等へ報告・連絡・相談を行い、対策を講じて情報共有しておかないと、最後は訴訟問題にも発展しかねません。記録に残すことで、報告・連絡・相談の際も事実が明確になり、スタッフ同士でも共有でき、改善につながりやすくなります。

介護記録を書く意味が理解できても、具体的な書き方が 分からないと実際に書くことができません。私が講師を務めるセミナー受講者からの質問でも「介護記録に何をどう書いたらよいのか分からない」「効率のよい介護記録の書き方を教えてほしい」といった相談が多いです。

ここでは介護記録を書く上でのコツを具体的に説明していきます。コツを押さえれば、スムーズに取り組むことができますのでしっかり覚えておきましょう。

介護記録は５W1Hを明確に記入することを徹底します。

①誰が（Who）
②いつ（When）
③どこで（Where）
④何を（What）
⑤なぜ（Why）
⑥どうしたか（Hoｗ）

書式を統一にすることで情報共有がしやすくなるだけでなく、「このルールに則って言葉を当てはめればいいんだ」と、介護記録を書く上での不安感を払拭することができます。
併せて注意点ですが、介護記録は公文書なので、修正する際は修正液や修正テープは使わずに、二重線を引き訂正印を押すことも重要です。

例えば、利用者の居室にうかがった時に、利用者がベッドサイドの床にうつぶせになっていたとします。この光景について介護記録を書く場合、「ベッドから落ち、床にうつぶせになっていた」と書くかもしれませんが、ベッドから落ちたかどうかは実際には見ていないので書くことはできません。
また、記録の中でよく見受ける「暴言」「暴力」「拒否」という言葉は、受けた私たちの感情を入れた言葉です。「徘徊」という言葉もよく介護記録に書く言葉ですが、利用者には「歩く目的」があります。このような場合にも「歩く目的」を確認し、憶測や感情を入れずに事実をあるがままに記載することが大切です。

利用者からの訴えやご家族からの要望をきちんと記録し対応することは、リスクヘッジ（危機管理・予防）につながります。
SOSが含まれているかもしれない言葉の訴えや要望を誰にどのように伝え、どう対応していくのかを書くようにしてください。

交代勤務などで複数の職員が利用者にかかわる場合、誰がどのように申し送りを受け、どのように対応したかという記載は不可欠です。介護の流れをきちんと書き、情報を共有しましょう。
介護業務に入る前には必ず、前日や前回利用の記録を熟読し、「体調変化」などが記録されている場合は、その日のケアの留意点になります。それに付随したことも記録するようにしましょう。

初めて介護の職場に入り介護記録を読んだ時に、理解しにくい文字や言葉が書かれていると感じた方も多いのではないでしょうか。せっかく書いても第三者に意味が通じなければ、書いた人の自己満足で終わってしまいます。
介護業界では「略語」や「専門用語」 を使う場合も多いですが、情報開示の規程から利用者やご家族に記録を見せることもあります。日頃の頑張りを理解してもらう近道とも言えますので、利用者やご家族に開示するものに限っては「略語」や「専門用語」は使わず、分かりやすい文字と言葉で丁寧に記録するようにしましょう。

誤字・脱字が介護記録にあることは、ほかのスタッフや利用者家族が読んだ時に読みにくいだけでなく、「ケアにも抜け落ちていることがあるのかな」と疑われます。最近では、パソコンや携帯電話の普及によって、辞書で漢字を調べることも少なくなり、誤字も多いと感じます。施設や事業所には、辞書を1冊置き、分からない漢字は調べ、記録した後には必ず読み返すようにしましょう。

利用者への介護には必ず根拠があり、この根拠を理解せずに介護を行って記録すると、1か月ごとのモニタリングの際にその根拠が残らず、間違った介護をしたことになってしまうことがあります。介護の根拠は、利用者の介護の指針であるケアプランや介護計画書などにも書かれていますので、介護記録を書く際もこのような根拠を踏まえる習慣をつけましょう。

介護記録を書く目的やコツについて紹介してきました。ここではスタッフに情報を伝える際など、介護記録をより活用するために押さえておきたいポイントを紹介します。

利用者の名前は必ず正しく書いてください。万が一誤った名前を記載すると．医師や看護師が処置を間違えるなど、利用者の命にかかわることが起こる場合もあります。
また、個人情報保護法の観点から利用者がトラブルにあった際に相手の名前をアルファベットで表記するところもありますが、事実の明確化ができなくなる恐れがあります。そのような理由から、「個人情報保護法における同意書」などで名前の表記に関する同意を得ておいた方がよいです。

日付は、「AM」や「PM」、「午前」や「午後」などの記載よりも、「0時10分」や「23時50分」などと書くと利用者の24時問の様子が見えやすくなります。
巡回時間や排泄介助の時間がどの利用者も同じといった記録を見ることがありますが、巡回時間や排泄時間が、皆同じというのはあり得ないことです。夜間は特に利用者の急変が起こりやすく、また、利用者の排泄コントロールの観点からも正確な時間の記録は大切ですので、意識して記録するようにしましょう。

場所を記入する際、例えば居室の場合には第三者が見ても分かるように「居室のどこなのか」を具体的に書いてください。「居室」とだけ書くと具体性に欠けますが、利用者がどこにいるのかを詳しく書くことで具体性が増し、誰が読んでも場所を特定しやすくなります。
前述した「個人情報保護法における同意書」などで写真撮影に関する同意を得た上で、具体的な場所の記録として撮影しておくのも一つの方法です。

例えば、「机をたたいた」なら「机」が物に当たり、「どうしよう」「トイレ」などと発言した場合にはそれが言葉に当たります。ただ「机をたたいた」ように見えても、利用者にとっては自分に襲いかかるモンスターに見えたのかもしれませんので、次に説明する「なぜ？」の視点にも留意した介護記録を書くようにしてください。

介護記録にはよく「拒否」や「徘徊」などという言葉が書かれていますが、利用者の行動に対して「どこで」「どのようにして」を確認し、利用者が会話できる場合は「なぜこのような行動をするのか？」を率直に聞いて記録してください。
会話ができない場合は、「なぜ？」を入れる代わりに、備考欄に「眉にしわを寄せていた」など、利用者の具体的な表情を記録します。
食事の場面では「おなかはいっぱいになりましたか？」「嫌いなものでしたか？」「食べにくかったですか？」など、うなずくチャンスのある質問をして、利用者の尊厳を保ったケアに努めていることを記録するようにしましょう。

介護記録に「どのように対応したか？」を書くことで、利用者へきちんと対応したことが理解される記録になります。介護記録を基に「いつ、どこで、何を、自分だったら、どうされたいか」という視点でカンファレンスを行えば、「利用者の具体的な生活目標」も確認しやすくなります。また、他のスタッフのケアの仕方を記録から知れるのでケアがしやすくなります。

「当たり前」と思う人もいると思いますが、意外と記載漏れが多く、介護記録は記録した者の名前を最後に書くことで完結します。
どこからどこまでを誰がその利用者の担当していたのかをはっきりさせることで、自覚と責任感が出てきます。本日行った業務貴任を果たすと共に、「介護をした証」としても記録者の名前は大切です。

「自分だったらどうされたいか？」といった気持ちで、介護記録を読み返すと介護をする者の自己満足な介護で終わるのではなく、常に利用者本人の立場に立った、自立支援の介護について考える姿勢が生まれます。そうした意識を持つと利用者をどんどん元気にする質の高い介護を提供するヒントとなります。

介護記録を効率的に書くための例文とテンプレートを紹介します。食事や排泄、機能訓練などシーン別に紹介していますのでご自分の業務にあわせて活用ください。