コラム

2022年11月29日更新

介護記録を上手に書く方法!負担を軽減するポイントやシーン別例文も

執筆者 伊藤亜記氏の顔写真

執筆者プロフィール/伊藤 亜記(いとう・あき)
株式会社ねこの手 代表取締役
短大卒業後、大手出版会社へ入社。祖父母二人の介護と看取りの経験を機に、社会人入学にて福祉の勉強を始める。98年、介護福祉士を取得し、老人保健施設で介護職を経験し、ケアハウスで介護相談員兼施設長代行を務める。
その後、大手介護関連会社の支店長を経て、介護コンサルタント「株式会社ねこの手」を設立。
現在、旅行介助サービスや国内外の介護施設見学ツアーの企画、介護相談、介護冊子制作、介護雑誌の監修や本の執筆、連載、セミナー講師、TVコメンテーター、介護事業所の運営・営業サポートなど、精力的に活躍中。現在、年間200回以上の全国での講演やセミナーをこなす。 特に介護記録の書き方や実地指導対策、介護業界の集客法、介護職のモチベーションアップ、介護職の人材育成、離職防止などの講義で全国的に高い人気を得ている。
2010年4月 子どもゆめ基金開発委員就任。医療・福祉法人の顧問や大手介護会社のコンサルタントも多数務める。
介護福祉士/社会福祉主事/レクリエーションインストラクター/学習療法士1級/シナプソロジーインストラクター

介護現場で負担になる業務の一つとして介護記録があります。忙しくて書く時間が取れない、そもそも書くことが苦手など、負担になっている理由はさまざまです。
しかし、介護記録は介護サービス事業者が利用者にケアプランや介護計画書に沿って、どのようなサービスを実施したのかを記録・保管することが介護保険法において義務付けられており、必ずやらなければいけない業務です。

そこで今回は、負担を軽減するための書き方のコツや、書いたものを業務に役立たせるためのコツを紹介していきます。

介護記録を書く目的を明確にする

何事にも目的意識を持つことが大切ですが、介護記録も同様です。漠然と書くと「面倒だ」と感じられがちですが、利用者に日々『質の高い介護』をご提供するために必要なものという目的意識を持つことが大切です。また、皆さんに何か疑いをかけられてしまったような際に「自分の身を守る証」となります。そうした目的があることを念頭に書きましょう。

コンプライアンス(法令厳守)の面からも重要

介護サービス事業者は介護保険法に基づき介護サービスを提供していますので、介護記録をきちんと記載しなければ法律違反になると同時に、介護保険から給付を受けられず職員の給与にも影響を及ぼします。介護報酬は改訂が重ねられ、「質の高い介護職の形成」を目的にした「介護職員処遇改善加算」の創設や基本報酬のみならず、さまざまな加算要件をクリアできた事業所は、介護保険料と自治体(国・都道府県・市町村)から介護給付費として7〜9割とお客様から1〜3割いただく事ができます。

介護記録を書く時は、一文字一文字が介護給付費と利用者への費用請求につながる意識、そして「皆さんの、仕事の質の評価になる公文章」という理解を持ち記載することが大切です。

利用者・ご家族とスタッフのコミュニケーションツールになる

施設介護の場合は交代勤務、在宅介護の場合も複数人でお世話する事も多く、スタッフ同士だけでなく利用者ともコミュニケーションを取るのが難しいと感じることもあると思います。

利用者家族としても、施設介護ですと通常、利用者との面会時のみでしか施設での様子を知ることができません。特に近年のコロナ禍で見られるように、感染症が流行した際は面会の制限もあります。
在宅介護の場合も、ご家族は日中働いていたり、遠方で暮らしていたりとコミュニケーションを取ることが難しいです。

介護記録はスタッフと利用者に関わる沢山の方々とのコミュニケーションツールです。スタッフ同士が良いケアをするためのバトンとしての役割もありますし、きちんと記載されていないと「ちゃんとケアをしてもらっているのかしら!?」とご家族が疑問を感じた際に「それを解消していただくための根拠」を示すことはできません。
コミュニケーションツールとして活用できることを考慮し、利用者やご家族など介護専門職以外の誰が見てもイメージがしやすいよう、略語や専門用語がない介護記録を記載するようにしてください。

介護記録は「ヒヤリハット」や「クレーム」等のリスク予防

私の顧問先や事業所で事故が起きた際は必ず事故が起こる前の記録を読み返すことからはじめます。その理由は事故が起こる前、例えば利用者が転倒で骨折等をされたケースがあったとすると、転倒の可能性につながる「ヒヤリハット」の記録が残っていることが多いからです。

自分が書いた時には見落としてしまった部分を介護のバトンとして他スタッフから渡された時に、「ヒヤリハット」や「クレーム」等の気付きをもたらし、スタッフ同士のリスク予防につながることもあります。

また自分自身も利用者のケアに夢中になっている時には気付かないことも、後で介護記録を書き、冷静になって読み返してみることで「ヒヤッとしたり」「ハッとしたり」に気付くこともあります。

「クレーム」という言葉も一瞬、嫌な言葉に感じてしまうかもしれませんが、私は期待値を込めた「ラッキーコール」だとポジティブに受け入れるようにしています。なぜなら利用者は改善される期待の気持ちがなければ、クレームを言う前にサービスの打ち切りや退去を希望されるからです。またクレームを記録するだけでなく、速やかに上長等へ報告・連絡・相談を行い、対策を講じて情報共有しておかないと、最後は訴訟問題にも発展しかねません。記録に残すことで、報告・連絡・相談の際も事実が明確になり、スタッフ同士でも共有でき、改善につながりやすくなります。

介護記録を上手に書くコツ

介護記録を書く意味が理解できても、具体的な書き方が 分からないと実際に書くことができません。私が講師を務めるセミナー受講者からの質問でも「介護記録に何をどう書いたらよいのか分からない」「効率のよい介護記録の書き方を教えてほしい」といった相談が多いです。

ここでは介護記録を書く上でのコツを具体的に説明していきます。コツを押さえれば、スムーズに取り組むことができますのでしっかり覚えておきましょう。

介護記録は5W1Hが基本

介護記録は5W1Hを明確に記入することを徹底します。

①誰が(Who)
②いつ(When)
③どこで(Where)
④何を(What)
⑤なぜ(Why)
⑥どうしたか(How)

書式を統一にすることで情報共有がしやすくなるだけでなく、「このルールに則って言葉を当てはめればいいんだ」と、介護記録を書く上での不安感を払拭することができます。
併せて注意点ですが、介護記録は公文書なので、修正する際は修正液や修正テープは使わずに、二重線を引き訂正印を押すことも重要です。

自分が見たこと聞いたことをそのまま書く

例えば、利用者の居室にうかがった時に、利用者がベッドサイドの床にうつぶせになっていたとします。この光景について介護記録を書く場合、「ベッドから落ち、床にうつぶせになっていた」と書くかもしれませんが、ベッドから落ちたかどうかは実際には見ていないので書くことはできません。
また、記録の中でよく見受ける「暴言」「暴力」「拒否」という言葉は、受けた私たちの感情を入れた言葉です。「徘徊」という言葉もよく介護記録に書く言葉ですが、利用者には「歩く目的」があります。このような場合にも「歩く目的」を確認し、憶測や感情を入れずに事実をあるがままに記載することが大切です。

利用者の訴えや状態の変化、家族の要望はその後の処置や対応も書く

利用者からの訴えやご家族からの要望をきちんと記録し対応することは、リスクヘッジ(危機管理・予防)につながります。
SOSが含まれているかもしれない言葉の訴えや要望を誰にどのように伝え、どう対応していくのかを書くようにしてください。

介護の流れを書く

交代勤務などで複数の職員が利用者にかかわる場合、誰がどのように申し送りを受け、どのように対応したかという記載は不可欠です。介護の流れをきちんと書き、情報を共有しましょう。
介護業務に入る前には必ず、前日や前回利用の記録を熟読し、「体調変化」などが記録されている場合は、その日のケアの留意点になります。それに付随したことも記録するようにしましょう。

誰が見ても分かりやすい文字と言葉で書く

初めて介護の職場に入り介護記録を読んだ時に、理解しにくい文字や言葉が書かれていると感じた方も多いのではないでしょうか。せっかく書いても第三者に意味が通じなければ、書いた人の自己満足で終わってしまいます。
介護業界では「略語」や「専門用語」 を使う場合も多いですが、情報開示の規程から利用者やご家族に記録を見せることもあります。日頃の頑張りを理解してもらう近道とも言えますので、利用者やご家族に開示するものに限っては「略語」や「専門用語」は使わず、分かりやすい文字と言葉で丁寧に記録するようにしましょう。

誤字・脱字がないか確認する

誤字・脱字が介護記録にあることは、ほかのスタッフや利用者家族が読んだ時に読みにくいだけでなく、「ケアにも抜け落ちていることがあるのかな」と疑われます。最近では、パソコンや携帯電話の普及によって、辞書で漢字を調べることも少なくなり、誤字も多いと感じます。施設や事業所には、辞書を1冊置き、分からない漢字は調べ、記録した後には必ず読み返すようにしましょう。

根拠に基づいた介護の視点を持つ

利用者への介護には必ず根拠があり、この根拠を理解せずに介護を行って記録すると、1か月ごとのモニタリングの際にその根拠が残らず、間違った介護をしたことになってしまうことがあります。介護の根拠は、利用者の介護の指針であるケアプランや介護計画書などにも書かれていますので、介護記録を書く際もこのような根拠を踏まえる習慣をつけましょう。

介護記録をより活用するためのポイント

介護記録を書く目的やコツについて紹介してきました。ここではスタッフに情報を伝える際など、介護記録をより活用するために押さえておきたいポイントを紹介します。

利用者の名前は必ず正しく書く

利用者の名前は必ず正しく書いてください。万が一誤った名前を記載すると.医師や看護師が処置を間違えるなど、利用者の命にかかわることが起こる場合もあります。
また、個人情報保護法の観点から利用者がトラブルにあった際に相手の名前をアルファベットで表記するところもありますが、事実の明確化ができなくなる恐れがあります。そのような理由から、「個人情報保護法における同意書」などで名前の表記に関する同意を得ておいた方がよいです。

時間を正確に書く

日付は、「AM」や「PM」、「午前」や「午後」などの記載よりも、「0時10分」や「23時50分」などと書くと利用者の24時問の様子が見えやすくなります。
巡回時間や排泄介助の時間がどの利用者も同じといった記録を見ることがありますが、巡回時間や排泄時間が、皆同じというのはあり得ないことです。夜間は特に利用者の急変が起こりやすく、また、利用者の排泄コントロールの観点からも正確な時間の記録は大切ですので、意識して記録するようにしましょう。

場所を具体的に書く

場所を記入する際、例えば居室の場合には第三者が見ても分かるように「居室のどこなのか」を具体的に書いてください。「居室」とだけ書くと具体性に欠けますが、利用者がどこにいるのかを詳しく書くことで具体性が増し、誰が読んでも場所を特定しやすくなります。
前述した「個人情報保護法における同意書」などで写真撮影に関する同意を得た上で、具体的な場所の記録として撮影しておくのも一つの方法です。

利用者が行動の中で言った言葉や触れた物を書く

例えば、「机をたたいた」なら「机」が物に当たり、「どうしよう」「トイレ」などと発言した場合にはそれが言葉に当たります。ただ「机をたたいた」ように見えても、利用者にとっては自分に襲いかかるモンスターに見えたのかもしれませんので、次に説明する「なぜ?」の視点にも留意した介護記録を書くようにしてください。

利用者の「なぜ?」を書く

介護記録にはよく「拒否」や「徘徊」などという言葉が書かれていますが、利用者の行動に対して「どこで」「どのようにして」を確認し、利用者が会話できる場合は「なぜこのような行動をするのか?」を率直に聞いて記録してください。
会話ができない場合は、「なぜ?」を入れる代わりに、備考欄に「眉にしわを寄せていた」など、利用者の具体的な表情を記録します。
食事の場面では「おなかはいっぱいになりましたか?」「嫌いなものでしたか?」「食べにくかったですか?」など、うなずくチャンスのある質問をして、利用者の尊厳を保ったケアに努めていることを記録するようにしましょう。

利用者が取った行動への対応を書く

介護記録に「どのように対応したか?」を書くことで、利用者へきちんと対応したことが理解される記録になります。介護記録を基に「いつ、どこで、何を、自分だったら、どうされたいか」という視点でカンファレンスを行えば、「利用者の具体的な生活目標」も確認しやすくなります。また、他のスタッフのケアの仕方を記録から知れるのでケアがしやすくなります。

記録者の名前を必ず書く

「当たり前」と思う人もいると思いますが、意外と記載漏れが多く、介護記録は記録した者の名前を最後に書くことで完結します。
どこからどこまでを誰がその利用者の担当していたのかをはっきりさせることで、自覚と責任感が出てきます。本日行った業務貴任を果たすと共に、「介護をした証」としても記録者の名前は大切です。

介護記録は必ず読み返す

「自分だったらどうされたいか?」といった気持ちで、介護記録を読み返すと介護をする者の自己満足な介護で終わるのではなく、常に利用者本人の立場に立った、自立支援の介護について考える姿勢が生まれます。そうした意識を持つと利用者をどんどん元気にする質の高い介護を提供するヒントとなります。

シーン別例文&テンプレート

介護記録を効率的に書くための例文とテンプレートを紹介します。食事や排泄、機能訓練などシーン別に紹介していますのでご自分の業務にあわせて活用ください。

食事

【例文】
A様
12:30 食堂にて。主食、副菜、汁物はご自分で召し上がられたが、ご飯は、「お腹がいっぱい」と言われ、4分の1を残された。

【テンプレート】
◯◯◯◯◯様
00:00 ◯◯(場所を記す)にて。◯◯、◯◯、◯◯はご自分で召し上がられた。◯◯は、「◯◯◯◯◯◯◯(利用者の言葉や行動を記す)」と意思表示され、◯◯◯◯(どの程度残したかなど分量を記す)残された。

排泄

【例文】
B様
7:00 居室内のベッド内にて。お声がけしてベッドから起きていただこうとしたが、尿失禁しておられ、ズボンも濡れていたため、「朝なので、お着替えはいかがでしょうか」とお声がけをして、衣類を選んでいただいてから、陰部をご自分で温タオルで拭いていただき、尿取りパッド、リハビリパンツ交換とお着替えをしていただいた。

【テンプレート】
◯◯◯◯◯様
00:00 ◯◯(場所を記す)にて。◯◯◯◯(ベッドから起こす、トイレを促すなど、利用者への行動を記す)していただこうとしたが、◯◯◯(尿失禁や便失禁など、排泄状態を記す)しておられた。◯◯◯◯◯◯ので(ズボンが濡れていた、おむつがいっぱいだったなどの状態など必要に応じて記す)、◯◯◯◯◯◯(着替えを選んでもらい、尿取りパッドを交換したなど、ケアした内容を順を追って記す)をした。

機能訓練

【例文】
C様
10:00 機能訓練室にて。機能訓練指導員のもと運動機能改善プログラムに参加された。集団で行う体操は、「1、2、3」と大きな声を出されて、参加しておられた。マシンを使用した筋力向上トレーニングは、今日も積極的に参加しておられたが、途中でお疲れが見られたため「大丈夫ですか?」とお声がけと見守りをしながら実施した。

【テンプレート】
◯◯◯◯◯様
00:00 ◯◯(場所を記す)にて。◯◯◯◯◯◯(機能訓練指導員などの担当を記す)のもと◯◯◯◯◯◯(運動機能改善などのプログラム名を記す)に参加された。◯◯◯◯では(実施メニューを記す)は、◯◯◯◯(大きな声を出して、大きく手を上げてなど、様子を記す)の様子で参加しておられた。

服薬

【例文】
D様
12:30 ご自宅居間にて。昨日の夜のお薬が服薬ポケットに残ったままだったので、「昨日の夜はお薬は飲まれましたか?」とお声がけをすると「飲んだか、飲まないか分からない」とおっしゃった。お薬の飲み忘れについては、サービス提供責任者に報告をすると、「ケアマネジャーに報告し、主治医や薬剤師に相談していただくように対応する」とおっしゃった。

【テンプレート】
◯◯◯◯様
00:00 ◯◯(場所を記す)にて。◯◯◯◯◯(朝、昼、夜などいつ服薬するものか記す)のお薬が◯◯◯◯(服薬ポケットなど収納している場所を記す)に残ったままだった。「◯◯◯◯(朝、昼、夜など)はお薬は飲みましたか?」とお声がけをする。「◯◯◯◯◯◯◯◯(利用者の返事を記す)」とおっしゃった。お薬の飲み忘れについては、◯◯◯◯◯(報告先を記す)に報告をすると、「◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯(報告先の返事を記す)」とおっしゃった。

入浴

【例文】
E様
14:00 浴室にて。「骨折してから肩がうまく上がらない。洗って欲しい」とご依頼があり、シャワーチェアーに座っていただきながら、お声がけし、ご自身で胸や下半身は洗っていただき、手すりにつかまりお立ちいただき、背中と臀部を洗わせていただいた。

【テンプレート】
◯◯◯◯◯様
00:00 ◯◯(場所を記す)にて。◯◯◯◯◯(シャワーチェアーなど自施設で利用する用具を記す)を利用いただきながら、ご自身で◯◯◯◯◯◯(胸や下半身などの部位を記す)は洗っていただく。手すりにつかまりお立ちいただき、◯◯◯◯◯◯(背中や臀部などの部位を記す)を洗わせていただいた。

口腔ケア

【例文】
F様
19:00 洗面所にて。お声がけして上下共の義歯をご自分で着脱、歯ブラシで洗浄、洗浄剤に浸け置くまで全てご自分でされ、「明日も美味しく食べられるよ」と笑顔でおっしゃった。

【テンプレート】
◯◯◯◯◯様
00:00 ◯◯(場所を記す)にて。お声がけして◯◯◯◯◯を◯◯◯◯◯(義歯を自分で着脱など、口腔ケア前の利用者の行動を記す)していただく。◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯(口腔ケア時の利用者の行動を記す。歯ブラシで歯を磨いた、義歯は磨いたあとに義歯洗浄剤に浸け置くなど。ご自身でどこまでやったかも併せて記す)。

まとめ

介護記録は利用者がいつまでも元気で過ごせる将来(未来)のために、介護職の皆さんにとっては、介護という仕事の将来(未来)のために物事を書き記すことと言えます。
記録に「特変なし」や「今日もお変わりございません」と書いたら、利用者とご家族、皆さんの歴史もその内容で残ってしまいます。将来記録を読み返した時に、利用者の様子が具体的にイメージできずに、「記録」を基に「記憶」をよみがえらせることもできません。

介護記録はただ書けばよいというものではなく、常に丁寧に書くことを心がければ、次に読んだ他のスタッフや、利用者家族に「介護した者の思い」は必ず伝わります。皆さんの利用者への一生懸命な関わりと円滑なコミュニケーションのためにも、介護記録で介護の姿勢と心を伝えていきましょう。

メールマガジンにご登録いただくと、コラムの更新をいち早くお知らせいたします!

  • 業務改善ナビ メールマガジン配信中 施設長様向けの経営・施設運営に関わるコラムや、介護スタッフ様向けの ケア・衛生管理に関する情報などお役に立つ情報を配信しています。 くわしくはこちら

    業務改善ナビ メールマガジン配信中 施設長様向けの経営・施設運営に関わるコラムや、介護スタッフ様向けの ケア・衛生管理に関する情報などお役に立つ情報を配信しています。 くわしくはこちら

    業務改善ナビ メールマガジン配信中 施設長様向けの経営・施設運営に関わるコラムや、介護スタッフ様向けの ケア・衛生管理に関する情報などお役に立つ情報を配信しています。 くわしくはこちら

Contact

お問い合わせ・ご相談

icon_00.png

営業時間 / 9:00~12:00、13:00~16:00
(土・日・祝日・年末年始・夏季休暇を除く)

icon_fax

03-5630-7130

ご返信できますようお客様の氏名、
電話番号、ファクシミリ番号
をご記入ください

新型コロナウィルスの感染症拡大防止のため、お電話での受付時間を変更しております。
受付時間9:00~12:00/13:00~16:00(土曜・日曜・祝日を除く)

お電話の混雑状況によって、つながりにくい場合がございますので、
メールによるお問い合わせも併せてご利用ください。
ご不便とご迷惑をおかけいたしますが、ご理解賜りますようお願い申し上げます。

製品の誤飲・誤食、製品が目に入ったなど、緊急の場合は、すぐ医療機関にご相談ください。
また、製品サポート・Q&Aもご参照ください。

Page Top